+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Возмещение страховой случай здоровье

Содержание

Как получить страховку при несчастном случае?

Возмещение страховой случай здоровье

Программы страхования от несчастных случаев гарантируют выплату компенсаций пострадавшим лицам при наступлении страхового события, указанного в договоре – обычно к таким относятся травмы, развитие профессиональных заболеваний и т.п. Для того, чтобы получить страховую выплату в полном объеме, необходимо внимательно составить заявление и собрать полный пакет документов.

На какую сумму может рассчитывать страхователь при несчастном случае по договору добровольного страхования? Как получить компенсацию и оспорить немотивированный отказ страховщика? Ответы на эти и другие вопросы мы постараемся дать в этой статье.

На какую сумму может претендовать страхователь?

Страховая компенсация, которая выплачивается страхователю, указывается в договоре добровольного страхования от несчастного случая (далее НС).

Размер предельной страховой выплаты при этом будет зависеть от тарифов, установленных компанией, а также суммы, указанной в договоре между страховщиком и страхователем.

Однако нужно учитывать, что выплачивается эта сумма не в полном объеме, а в процентном соотношении – в зависимости от причиненного ущерба здоровью.

Размеры выплат, на которые могут претендовать страхователи по договору добровольного страхования, зависят конкретно от несчастного случая и обычно рассматриваются в индивидуальном порядке. Ниже в таблице приведены ориентировочные значения объема выплат, которые может получить страхователь при наступлении НС.
Наименование страхового случая Объем выплат, % Примеры
Получение травмыдо 25%Переломы, ожоги, вывихи, растяжения
Временная утрата трудоспособностидо 50%Пребывание на лечении, прохождение программы реабилитации
Полная потеря трудоспособностидо 75%Назначение 1 или 2 группы инвалидности
Смерть страховщика100%

Как составить заявление на получение выплат?

Первый этап для получения страховой компенсации при несчастном случае – это обращение в медицинское учреждение для получения экстренной медицинской помощи и документов, подтверждающих ухудшение здоровья.

Для получения выплаты по договору добровольного страхования от НС потребуется своевременно обратиться в страховую компанию, оформившую полис. Сроки оповещения страховщика закрепляются в договоре, но на практике обычно ограничены 25-30 днями со дня наступления несчастного случая.

При составлении заявления важно указать:

  • наименование страховой организации, ФИО заявителя, адрес проживания, контактные сведения;
  • наименование документа – «Заявление на страховую выплату»;
  • основной текст – изложение произошедшего несчастного случая (даты, времени, события);
  • сообщение о праве получения страховой выплаты;
  • опись прикладываемых документов;
  • подпись заявителя, дата.

Некоторые страховые компании устанавливают образцы заявлений – в таком случае необходимо руководствоваться непосредственно требованиями страховщика.

Сбор и подача документов для получения страховки

Пакет документов для получения выплаты в результате несчастного случая формируется в зависимости от произошедшей ситуации. В стандартный перечень входят:

  • оригинал страхового полиса;
  • заявление, составленное по образцу;
  • документ, выступающий основанием для выплаты страховой суммы (например, решение экспертизы об утрате трудовой способности, свидетельство смерти, лист нетрудоспособности и т.д.);
  • копия паспорта заявителя.

Обратите внимание! При рассмотрении дела страховая компания может запросить дополнительные документы (например, для установления отдельных обстоятельств несчастного случая).

Например, при смерти страхователя в компанию подается следующий набор бумаг:

  • страховой полис (оригинал);
  • заявление о выплате страховой суммы;
  • свидетельство о смерти гражданина;
  • паспорт обратившегося лица.

Следующий этап действий после составления заявления и сбора пакета документов – это подача собранных документов представителю страховой компании. Сотрудник компании должен присвоить делу регистрационный номер, использование которого позволит отслеживать результаты рассмотрения.

Сроки выплат возмещения

Выплата страховых сумм по договорам страхования от НС осуществляется в сроки, указанные в договоре страхования. На практике такой срок не превышает 30 суток со дня принятия решения об осуществлении выплат. Исключением являются ситуации, связанные с возбуждением уголовного судопроизводства и возникновением сомнений в подлинности предоставленных документов.

Причины отказов в выплате страховки

Основания отказа в выплате страхового возмещения при несчастном случае условно делятся на 2 группы – законные и незаконные. В представленной ниже таблице представлены их сравнительные характеристики:

Законные основания Незаконные основания
Несоответствие страхового случая, произошедшего со страхователем, с ситуациями, указанными в договореПропуск сроков, указанных в договоре, при наличии у страховщика уважительной причины (например, тяжелого заболевания, пребывания за границей и т.д.)
Умышленное искажение предоставляемой информации (например, подлог документов или предоставление фальшивых бумаг)Предоставление неполного пакета документов (в таком случае его рассмотрение не осуществляется, сотрудник еще на стадии их приема должен сообщить об ошибке)
Нарушение отдельных положений договора (например, в договоре может прописываться, что возмещению не подлежат производственные травмы, полученные при сверхурочной работе)Неправильное составление заявления о выплате страховой суммы (заявление должно быть проверено представителем страховой компании вместе с документами еще до их приема)

В заключение

Итак, чтобы получить страховку при несчастном случае потребуется составить заявление, собрать установленный перечень документов и подать его на рассмотрение.

При этом следует помнить о том, что каждая ситуация оценивается страховщиком индивидуально, после чего принимается решение о переводе страховой суммы или отказе в выплате компенсации.

Незаконный по мнению страхователя отказ в любой момент может быть обжалован в суде.

Возмещает ли ОСАГО вред здоровью

Возмещение страховой случай здоровье

Страхование автогражданской ответственности по системе ОСАГО – это обязательное условие для всех водителей.

В случае ДТП и причинения ущерба третьим лицам выплаты будут произведены за счет страховой компании, а не личного бюджета автовладельца. И особое внимание уделяется расходам на лечение пострадавших в аварии людей.

Нормативы

С 1 апреля 2015 года действуют новые правила возмещения вреда здоровью при ДТП по ОСАГО. Изменения коснулись размера страховой выплаты: теперь можно получить до 500 000 рублей.

Данная сумма распространяется на случай смерти потерпевшего. Получить ее могут не только иждивенцы, но и другие члены семьи, обратившиеся в страховую компанию.

Размер компенсации в этом случае делится пропорционально количеству человек. Данные правила действуют в отношении полисов, полученных после 1 апреля 2015 года.

Раньше в случае ДТП максимальная выплата составляла 160 000 рублей. Получить ее могли только иждивенцы при наличии подтверждающих право на компенсацию документов.

Согласно новым правилам, размер компенсации рассчитывается по специальным таблицам. В них включены основные виды травм и увечий, за которые можно получить возмещение.

Если пострадавший получил несколько видов заболеваний, то компенсация выплачивается за каждое из них.

По новым правилам, возмещение выплачивается до окончания лечения, после постановки диагноза лечащим врачом. Это позволяет пострадавшему не беспокоиться, где взять деньги на дорогостоящие операции.

Выплата по ОСАГО не лишает возможности стребовать с виновника ДТП компенсацию в судебном порядке. Если нарушение доказано, то можно добиться выплаты расходов на лечение.

Какой может быть нанесен вред

Размер компенсации составляет сумму выплат за каждую полученную травму. Высчитывается возмещение в процентном соотношении от максимальной суммы.

Например, при сотрясении мозга выплачивается 10%. Это значит, что пострадавший получит 50 000 рублей на лечение.

Размер выплаты напрямую зависит от степени причиненного вреда. Если травма легкая, например, закрытый перелом руки, то выплачивается 3% от максимальной суммы. Больше всего пострадавший получает при установлении инвалидности.

Если страховая компания перечисляется деньги на лечение до постановки диагноза, тогда сумма пересчитывается после выставления счета. По необходимости, производится доплата.

Страховая компания также выплачивает компенсацию за утраченный заработок.

Если размер заработной платы превышает размер возмещения, то разница выплачивается страховщиком. Доказывать утраченный заработок придется справками с места работы.

Легкий

Легкий вред здоровью – это получение незначительных травм, не требующих длительного стационарного лечения. Возможно назначение временной нетрудоспособности.

К легким травмам относится:

  • сотрясение мозга, требующее амбулаторное лечение на протяжении 10 и более дней;
  • ушиб головы;
  • непроникающее ранение глаза;
  • повреждение ушной раны, приведшее к ее частично потери;
  • перелом хрящевой части ребра;
  • потеря 2-3 зубов;
  • ожоги 1-2 степени и т.д.

При легкой травме пострадавший получает от 1 до 10% максимальной суммы.

Больше всего отказов от выплат происходит при получении легких травм. Но пострадавшим лицам следует знать, что даже за ушибы и ссадины положена компенсация!

И для ее получения после аварии необходимо обратиться в медицинское учреждение для осмотра и освидетельствования полученных травм.

Наблюдающий специалист выдает справку с указанием диагнозов. Этот документ определяет размер компенсации и предоставляется в страховую компанию.

Тяжкий

Тяжкое причинение вреда здоровью – это травмы, приведшие к смерти, инвалидности или длительному стационарному лечению. По таблице выплат ОСАГО такие увечья предусматривают выплаты от 20 до 100%.

Максимальная сумма выплачивается родственникам в случае смерти пострадавшего или при получении инвалидности 1 группы.

Возмещение вреда здоровью по ОСАГО в 2020 году производится согласно сформированной таблице, в которой каждому диагнозу есть процентное обозначение.

К тяжелым травмам относится:

  • перерыв спинного мозга;
  • потеря легкого;
  • потеря челюсти;
  • потеря желудка, пищевода;
  • травма, требующая удаления матки;
  • выкидыш на сроке больше 12 недель;
  • обезображивание лица и т.д.

Если в результате аварии и полученных травм пострадавший становится инвалидом, то ему выплачивается сумма, соизмеримая группе инвалидности:

ИнвалидностьКомпенсация в %Компенсация в рублях
1 группа100500 000
2 группа75350 000
3 группа50250 000
Для ребенка100500 000

Таблица выплат по ОСАГО за вред здоровью

Таблица с указанием размера выплат за нанесенный вред здоровью применяется для полиса, полученного после 1 апреля 2015 года. От медицинского учреждения поступает информация о диагнозе пациента с перечислением полученных травм.

Увеличение размера компенсации возможно при условии, что пострадавшему лицу требуется дополнительное лечение, в том числе, в санатории или покупка дорогостоящих лекарств.

Действие должно быть обосновано и иметь подтверждение отсутствия возможности бесплатного лечения.

Документы для возмещения

Для получения компенсации в страховую компанию потребуется предоставить документы:

  • страховой полис ОСАГО;
  • паспорт страхователя;
  • заверенная нотариально доверенность, если обращается третье лицо;
  • заявление на получение выплаты;
  • справка из ГАИ о произошедшем ДТП;
  • справка из медицинского учреждения с указанием полученных травм и назначенного лечения.

Если было возбуждено уголовное дело, то потребуется постановление, протокол и решение суда (если есть). По необходимости, страховая компания может запросить иные документы.

В случае гибели потерпевшего с перечисленными документами представляется свидетельство о смерти и реквизиты счета получателя компенсации.

Когда пострадавший находится в тяжелом состоянии и сам не может обратиться в страховую компанию, написать заявление имеет право его законный представитель.

Для этого оформляется доверенность у нотариуса с указанием данных третьего лица. Если пострадавший не в сознании, то за выплатами обращается член его семьи (супруга или дети).

Неустойка при причинении вреда здоровью

Неустойка выплачивается страхователю при нарушении условий договора. Если страховая компания затягивает срока выплаты возмещения, пострадавший в ДТП может получить компенсацию.

Законодательством предусматривается два вида урегулирования убытков:

  • досудебное, через страховую компанию;
  • судебное.

Досудебное урегулирование позволяет решить вопрос с просрочкой выплаты мирно, без привлечения судебных органов.

Для этого потребуется написать заявление на имя генерального директора компании с требованием выплаты по страховому случаю и пени.

Размер неустойки определяется в зависимости от основания начисления страховой выплаты:

ОснованиеРазмер неустойкиСуществующие ограничения
Нарушение сроков выплаты страхового возмещения1% от суммы компенсации за причиненный вред за каждый день просрочкинеустойка не может превышать общую страховую сумму
Нарушение сроков возврата части страховой премии1% от суммы премии за каждый день просрочкинеустойка не может быть больше общей суммы страховой премии
Просрочка периода, отведенного на предоставление письменного отказа от возмещения0,5% от суммы положенной страховой выплаты за каждый день просрочкинеустойка должна быть в пределах положенной страховой суммы

Если компенсация вреда здоровью по ОСАГО не выплачивается в установленные сроки и обращение к руководителю компании не повлияло на ход событий, то пострадавший оплачивает лечение самостоятельно.

С полученными от клиники счетами ему необходимо обратиться в суд, написав заявление с жалобой на страховщика. Суд обяжет не только компенсировать расходы на лечение, но и обяжет выплатить неустойку.

Обращаться в суд целесообразно при возникновении следующих ситуаций:

  • страховщик задерживает выплаты на протяжении более 30 дней;
  • по страховке назначается сумма меньше, чем необходимо для покрытия расходов;
  • неправомерный отказ от выплаты компенсации;
  • отказ от выплаты средств на захоронение погибшего застрахованного лица;
  • отказ от рассмотрения документов на выплату при наступлении страхового случая.

Срок исковой давности

Срок исковой давности – это период, в течение которого страхователь вправе обратиться в суд для урегулирования убытков при отказе страховой компании от выплаты положенной компенсации.

Законодательством предусмотрен срок в три года в отношении дел о различных правонарушениях.

Что касается ОСАГО, то исковая давность наступает через 2 года после предъявления требований страхователем или с момента отказа компании возместить убытки.

Когда отказ от выплат правомерен

Страхователь не всегда прав в своих требованиях к страховой компании. Отказ от компенсации часто обоснован и даже обращение в судебные органы не приносит ожидаемого результата.

И чтобы не тратить время на подачу искового заявления, а также не оплачивать госпошлину за ведение дела, стоит ознакомиться с правомерными причинами отсутствия выплат:

  • автомобиль был использован не по назначению, указанному в полисе ОСАГО;
  • причинение морального вреда и упущенная выгода могут не подлежать компенсации;
  • вред здоровью был нанесен в результате обучения вождению, соревнований или испытаний;
  • за выплатой обратился не пострадавший, а третье лицо при отсутствии доверенности и оснований (недееспособность страхователя, бессознательное состояние);
  • компенсация была выплачена по договору обязательного или социального страхования (например, при выполнении служебных обязательств);
  • авария была подстроена с целью получения выгоды, либо в результате умышленного причинения вреда собственному здоровью.

При возникновении спорных ситуаций рекомендуется проконсультироваться с юристом. В каждом из перечисленных случаев есть исключения, оправданные действия, которые послужат основанием для получения выплаты.

Суд вправе отказать клиенту в нескольких случаях:

  • истек срок исковой давности, равный 2 годам;
  • предоставлен неполный комплект документов;
  • страховая компания признана банкротом;
  • доказана фальсификация данных, подделки документов;
  • полис оформлен на поддельном бланке;
  • страховое возмещение выплачено в полном объеме;
  • полис ОСАГО недействителен, закончился срок действия, либо он отсутствует совсем (ответственность за выплату компенсации перекладывается на виновника ДТП).

Пример из судебной практики

Страховые компании достаточно часто становятся ответчиками перед физическими лицами в суде. Одной из причин конфликта между сторонами является возмещение ущерба при утраченном заработке.

Пример. Истец обратился в суд с жалобой на противоправные действия страховой компании. По его словам, страховщик отказывается возмещать убытки, понесенные из-за отсутствия на рабочем месте на период лечения.

Компания мотивировала отказ тем, что выплаты на оказание медицинских услуг сделаны, обязательства перед пострадавшим выполнены.

Суд постановил, что страховщик должен возместить материальный ущерб истцу. Из расчета 27 потерянных рабочих дней сумма к выплате составила 29 845 рублей.

По полису ОСАГО возмещение вреда здоровью пешеходу производится по тем же правилам. Компания, где застраховал свою ответственность водитель авто, обязана произвести выплаты пострадавшему лицу.

И знать свои права должны все участники дорожного движения, чтобы получить положенную компенсацию за причинение вреда здоровью.

При возникновении вопросов или отказе страховщика от возмещения ущерба следует обратиться к грамотному юристу, чтобы удостовериться в имеющемся праве и направить дело для судебного урегулирования.

: На сколько вырастет в цене полис ОСАГО?

Внимание!

  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Возмещение по страхованию здоровья и жизни: виды страховки, как получить

Возмещение страховой случай здоровье

В отличие от страхования автомобиля, страховка жизни и здоровья является сравнительно непопулярным в нашей стране – зачастую оно предоставляется определёнными компаниями либо требуется при трудоустройстве на опасные места работы. Однако добровольное страхование жизни и здоровья – это гарантия того, что при наступлении несчастного случая человек не останется без финансов для существования.

1. Какие бывают виды страховки жизни и здоровья 2. Стороны страхового договора 3. Кто может получить выплату по страховке жизни и здоровья? 4. Как получить компенсацию по страховке жизни и здоровья, образец заявления 5. Порядок рассмотрения и выплат по страховке

Глава 48 ГК РФ предусматривает основные особенности страхования, в том числе –жизни и здоровья. Оно относится к добровольному личному страхованию.

ГК РФ указывает, что данная страховка может заключаться на факт страхования:

При страховании дожития страховым случаем является наступление определённого возраста гражданином, указанным в договоре со страховщиком.

Страхование жизни означает, что момент выплат наступает исключительно в случае смерти застрахованного лица.

Важный факт

Договор страхования жизни может быть срочным. То есть, если смерть застрахованного лица наступит на протяжении определённого периода, установленного данным договором.

Страхование здоровья – наиболее распространённый тип личной страховки. Зачастую она именуется как страхование жизни и здоровья, поскольку страховым случаем согласно договору, является определённая утрата здоровья либо же наступление смерти следствие несчастного случая, тяжёлого заболевания либо иной причины, непосредственно установленной договором.

Помимо личного страхования жизни и здоровья может быть заключён договор корпоративного (группового) страхования. В данном случае страхователем выступает определённая организация, которая вносит взносы на счёт страховой компании за своих сотрудников.

При групповом страховании довольно популярной является страховка не круглосуточная, а действующая исключительно в период исполнения работником трудовых обязанностей.

Если при таком страховании гражданин получит бытовую травму, например, в свой выходной попадёт в ДТП, страховые выплаты в данном случае оплачиваться не будут.

Стороны страхового договора

В указанном договоре могут участвовать следующие лица:

  • Страхователь – лицо, заключившее договор со страховой компанией и обязывающееся вносить соответствующие страховые суммы.
  • Страховщик – страховая компания, выступающая исключительно юридическим лицом.
  • Застрахованное лицо – гражданин, в чью пользу заключён договор страхования.
  • Выгодоприобретатель – лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае наступления страхового случая.

Зачастую, договор личного страхования заключается между двумя сторонами – страховой компанией и гражданином, выступающим одновременно страхователем, застрахованным лицом и выгодоприобретателем. Реже, выгодоприобретателем может назначаться иное лицо. Например, такой случай популярен при заключении договора страхования жизни.

Важный факт

На практике, зачастую страхователь и застрахованное лицо являются отдельными сторонами договора при заключении группового договора страхования или индивидуального, заключаемого работодателем в пользу своего сотрудника.

Кто может получить выплату по страховке жизни и здоровья?

Согласно общим правилам, получить выплаты (компенсации) вправе застрахованное лицо в случае наступления страхового случая. Однако, ст.934 ГК РФ устанавливает, что помимо самого застрахованного лица получить выплату может третье лицо (выгодоприобретатель), если он указан в качестве такового в договоре.

Обратите внимание

Даже если в договоре не указано третье лицо в качестве выгодоприобретателя, в случае смерти застрахованного лица, когда причина и наступление смерти является страховым случаем, выплаты по страховке получают наследники в виде наследства, наследуемого по закону.

Как получить компенсацию по страховке жизни и здоровья, образец

При наступлении страхового случая, установленного договором, для получения соответствующих выплат необходимо произвести целый ряд определённых действий.

Первое – это необходимо подготовить заявление в страховую на получение страховой выплаты. Зачастую, при заключении договора страховая компания предоставляет соответствующий бланк. Если же такого бланка нет, то следует самостоятельно составить документ или заполнить типовой образец.

Скачать образец заявления

Далее, к заявлению необходимо подготовить пакет документов:

  • Паспорт либо иной документ удостоверения личности застрахованного лица
  • Копия либо оригинал договора
  • ИНН
  • При наличии выгодоприобретателя – документы, подтверждающие данное право. В случае смерти при отсутствии выгодоприобретателя необходимо предоставить документ, подтверждающий право на наследство его наследников, обращающихся за выплатой.
  • Документ, подтверждающий момент наступления страхового случая

Последний документ является наиболее важным и может различаться в зависимости от типа наступившего случая и вида договора личного страхования. К наиболее популярным документам в случае страхования здоровья на практике относятся:

  • Заключение или справка лечащего врача;
  • Справка об установлении инвалидности
  • Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
  • Протокол ГАИ о наступлении ДТП.
  • Если гражданин погиб в результате страхового случая, установленного договором, к документам, указанным выше, необходимо предоставить свидетельство о смерти.

Важный факт

Часто, помимо бланка заявления, страховые компании при заключении договора выдают соответствующие памятки о том, что необходимо предпринять в случае наступления страхового случая

После сбора всех необходимых документов необходимо обратиться непосредственно в саму страховую компанию и уведомить о наступлении страхового случая. По общему правилу, срок уведомления составляет не более 30 календарных дней.

Обратите внимание

Указанный срок не является окончательным. Зачастую, в договоре страхования указывается возможность его продления, например, если заявитель не в состоянии подать документы вследствие тяжёлой болезни или другой непреодолимой силы. Однако, чтобы избежать возможных разногласий, о продлении срока лучше заранее уведомит представителя страховой компании.

Порядок рассмотрения и выплат по страховке

Однако процесс рассмотрения может затянуться, если у страховой возникнут подозрения, например, в том, что поданные документы являются не подделкой или если по факту страхового случая возбуждено уголовное дело и по нему ещё не вынесено окончательное решение.

Выплаты обычно производятся в срок не более 15 дней с момента признания страховщиком наступления страхового случая.

(192 голос., 4,53 из 5)
Загрузка…

Если человек получил травму, как получить страховку?

Возмещение страховой случай здоровье

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

  • костные переломы;
  • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
  • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
  • отморожения и ожоги;
  • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Виды

Страхование разделяется на два основных вида:

  1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
  2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

  • Считаю, страхование пустой тратой денег, потому что выплату получить очень сложно. 70%, 8686 70%86 – 70% из всех
  • Полагаю, страхование является выгодным вложением, ведь можно получить “кругленькую” сумму. 19%, 23 голоса23 голоса 19%23 голоса – 19% из всех
  • Уверен, что только мошенники не получают выплаты. 11%, 1414 11%14 – 11% из всех

Необходимые справки

Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • заявление о наступлении страхового случая;
  • копию договора или полиса;
  • медицинское подтверждение полученной травмы.

Медицинское подтверждение полученной травмы — это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы.

К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

Выплата

Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

Первое, что нужно сразу уяснить — размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы — 120 000 руб.

Причем 120 тыс. руб. — это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

Какие события не будут оплачены?

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

  • совершение противоправных действий;
  • нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
  • умышленное причинение себе вреда;
  • при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

Полный перечень оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены в статьях: 961, 963 и 964 ГК РФ.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию или обратиться в суд.

Что делать при отказе?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

К законным причинам отказа относятся следующие:

  1. Несоответствие страхового случая условиям договора.
  2. Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
  3. Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела».

Данная статья содержит раздел «О страховании от несчастного случая», где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

Незаконные основания:

  1. Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
  2. Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
  3. Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
  4. Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска.

Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

Обзор судебной практики

Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента — страхователя.

Решение № 1

Ознакомиться с Решением суда ►►

Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

Решение № 2

Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

Ознакомится с Решением суда ►►

Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

Как получить страховое возмещение по страховому полису?

Возмещение страховой случай здоровье

При наступлении страхового случая у держателей страховых полисов возникает вполне закономерный вопрос: как получить страховое возмещение? Согласно стандартным правилам, чтобы получить выплату, страхователю следует подготовить необходимые документы и доказать, что данное событие подпадает под условия выплаты страхового возмещения. Если документы будут оформлены правильно, страховая организация выплатит страхователю компенсацию. В данной статье мы определим порядок выплаты страхового возмещения при страховании жизни и здоровья.

Базовые условия выплаты возмещения 

Условия выплат по каждой страховке подробно описываются в соглашении и страховании и могут отличаться в зависимости от типа выбранной программы. Тем не менее, существуют общие страховые события, которые могут послужить требованием для выплат. К ним относят:

  • гибель застрахованного по независящим от него причинам;
  • утрата трудоспособности после травмы или заболевания;
  • временная утрата трудоспособности;
  • диагностирование критического заболевания/состояния;
  • получение серьезных травм в результате несчастного случая;
  • необходимость экстренного хирургического вмешательства;
  • дожитие до окончания действия договора.

Порядок получения возмещения 

Прежде всего, заявитель должен уведомить страховую организацию о наступившем страховом случае не позже, чем через 30 дней. Данное условие, а также уважительные причины, по которым данный срок может быть увеличен, прописываются в договоре.

После этого необходимо подать заявление на получение страховой выплаты и предоставить все необходимые документы, подтверждающие страховой случай. Для ускорения рассмотрения дела документы следует начинать собирать сразу после наступления страхового случая.

Далее страхователю необходимо подать собранные документы в страховую компанию, с которой у него заключен договор. Если заявление было составлено верно и документы переданы в нужном объеме, сотрудники компании зарегистрируют страховой случай и передадут документы на рассмотрение.

Однако следует учесть, что документы должны быть составлены на русском языке. Если же документы составлены на иностранном языке, то их следует перевести на русский. Компания МетЛайф готова взять на себя услуги по переводу документов. Еще следует учесть, что документы, составленные на территории другого государства, должны быть легализованы в предусмотренном законодательством порядке.

Копии медицинских документов должны быть заверены медицинским учреждением, выдавшим их или принявшим оригиналы на хранение. Остальные документы следует заверить в органах, выдавших документ, или нотариусом.

По окончании проверки страховая организация обязана уведомить заявителя о своем решении, и, в случае положительного ответа, заявитель может обратиться в страховую компанию для получения страховой компенсации.

Выплата компенсации может затянуться по ряду причин:  

  • Во-первых, выплата по страховке может затянуться на продолжительное время, если у страховой компании возникнут сомнения насчет подлинности документов.

     

  • Также выплата может затянуться, если проводится расследование обстоятельств, приведших к наступлению страхового случая.

В случае ухода застрахованным из жизни за страховым возмещением должен обратиться указанный в договоре выгодоприобретатель.

Если по какой-либо причине таковой не указан, возмещение выплачивается наследникам застрахованного.

Причины для отказа в выплате 

Существует несколько причин, по которым страховая организация может отказать клиенту в выплате возмещения. Эти причины являются правомерным требованием страховой компании и не могут быть оспорены в суде. Поводом для отказа в выплате страховой суммы могут послужить следующие случаи:

  • Клиент предоставил недостоверную информацию или поддельные документы в целях получения материальной выгоды.
  • Клиент уведомил страховую компанию о наступившем страховом событии позже установленного договором срока. Если какое-либо событие помешало страхователю заявить о несчастном случае, он может восстановить свои права на выплату через суд.
  • Несоблюдение условий договора. Бывают случаи, когда страхователь нарушил условия соглашения, например, вовремя не оплатил взносы.
  • Событие не соответствует условиям действия договора. Как правило, все нестраховые случаи также прописываются в договоре.
  • Отсутствуют документы, подтверждающие наступление страхового случая. Как упоминалось выше, в договоре прописывается перечень документов, которые заявитель должен предоставить для получения страховой выплаты. Отсутствие необходимых документов может послужить поводом для отказа в выплате возмещения.

Безусловно, все случаи индивидуальны и требуют отдельного рассмотрения. Если у вас есть какие-то вопросы по поводу условий программ, вы можете обратиться к нашим консультантам, которые с радостью предоставят вам подробную информацию по условиям программ.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.